Av Hanna Brodda den 9 juni 2017 10:22

Det var en ovanlig upphandling redan från början. Båda parter framförde, både internt och till den andre parten, oro och synpunkter tidigt i processen.

Ändå genomfördes upphandlingen utan ändringar.

– Vi borde inte medverkat i upphandlingen, sett nu med facit i hand, säger Onemeds vd Johan Falk.

Försiktigt har opinionsarbetet inför valet om drygt ett år, smygits igång i huvudstaden. Utmed rulltrappan på väg upp till Onemeds kontor sitter valaffischer för Socialdemokraterna. Nya Karolinska och Strumpgate, lika med akutkris, är budskapet.

Strumporna har blivit politik.

– Det är klart att det har känts tungt, säger Johan Falk. Den offentliga debatten har hela tiden handlat om vad medierna förmedlar och vår bild har varit ganska annorlunda.

Det var i slutet på augusti i fjol som “avslöjandet” kom. SVT Nyheters reporter sa att notan för förbrukningsvaror till Stockholms läns landsting blivit dyrare än beräknat. Varorna skulle enligt reportern gå på sammanlagt en halv miljard under en femårsperiod, men notan hade slutat på den summan redan efter knappt ett år. En av förklaringarna som gavs i inslaget var att landstinget beställt stödstrumpor för i snitt 6500 kronor, istället för cirka 90 kronor, som ett par standardstödstrumpor kostar. 

Men förklaringen var fel. Varken upphandlare, leverantör eller de utvärderingar som gjorts av stödjer nyheten. 

– Beställningen av de specialsydda ödem-strumporna har inte ökat hos oss. Ingen patient har “råkat” få hem måttsydda strumpor. Dessa strumpor förskrivs av utbildad vårdpersonal, säger Johan Falk.

Även Stockholms sjukvårdsförvaltning, den upphandlade organisationens chef, Barbro Naroskyin håller med om att nyheten blev missvisande.

– Jag kan tycka att man i något fall förenklade det lite väl mycket. Det finns till exempel människor som verkligen är i behov av specialsydda och måttanpassade stödstrumpor där det är fullt rimligt att betala 6.000 kronor för dessa, säger Barbro Naroskyin, som nu är chef för hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting.

Vad var det då som gick fel i processen när förbrukningsvaror skulle upphandlas av Stockholms läns landstings inköpsavdelning för lite mer än tre år sedan? Om det ska den här artikeln handla om.

Att på ett objektivt vis reda ut vad som hänt är den enklaste delen. Vad som egentligen blev konsekvenserna, är svårare. Sedan det första avslöjandet i medierna har många skyllt ifrån sig och skyllt på andra. Fakta har förvanskats, undanhållits och missförståtts. Uttalanden har gått snabbt, ibland innan fakta finns på bordet och andra för affärens genomförande viktiga personer har vägrat kommentera och fortsätter med det.

De ansvariga

På dessa fyra år som har gått sedan anbudets gick ut, har ansvariga tjänstemän gått i pension, andra har gått vidare till nya poster och tjänsterna har tillträtts av nya. 

I den politiska debatten i landstingshuset i Stockholm under sensommar och höst har anklagelser använts för att vinna politiska poänger om vartannat med viktiga synpunkter och välgrundad kritik. 

Dagen efter SVT-inslaget vände sig oppositionslandstingsrådet Erika Ullberg, S, till sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink, L, efter att Starbrink anklagat oppositionen för att de inte satt sig in i bakgrunden, och säger med en raljant ton: “Kära Anna, det är ju så att oppositionen inte var med på att teckna avtalet om strumporna med Onemed.” Sedan fortsatte kollegan och landstingsrådet Dag Larsson, som är medlem i Hälso- och sjukvårdsnämnden: “Man kan konstatera att det här blev oerhört mycket dyrare för medborgarna. Dessutom dras landstingets goda namn och rykte i smutsen runt om i landet. Folk skrattar nästan åt oss, eller gråter, för de tycker att de här pengarna skulle ha kunnat användas på bättre sätt.”

Därefter försöker Starbrink nyansera debatten och säger: “Det stämmer inte att det är dyrare än vad det har varit tidigare. Avtalet som har gällt fram till år 2015 ligger på ungefär samma nivå. Däremot är det väldigt mycket dyrare än vad nämnden förespeglades i det nya avtalet inför beslutet år 2014 då man antog anbudet. Det är den uteblivna besparingen det handlar om – och den är nog så viktig.” 

Anna Starbrink var inte landstingsråd när avtalet skrevs, det var moderaternas Filippa Reinfeldt som då var ytterst ansvarig för landstingets budget. Politikerna ska få underlag och sedan fatta beslut. Är underlaget bristfälligt är de fortfarande ansvariga, men de fattar ogrundande beslut. Ansvaret för underlaget är tjänstemännen.

Enligt den externa utredning av affären som kom i april i år hade inga politiker möjlighet att se problemen med avtalet, eftersom viktig information hade uteslutits ur underlaget.

Ur den externa utvärdering som gjordes av Decigo:

“Slutsatsen är att de varningar och den oro som fanns hos ett antal tjänstemän stannade inom Hälso- och sjukvårdsförvalningen, HSF, och kom aldrig fram till Hälso- och sjukvårdsämnden, HSN, och dess ledamöter. När ledamöterna i HSN fattade beslut om att anta OneMed som leverantör hade de inte full information om de risker som fanns. HSF har därför allvarligt brustit i att ge ledamöterna i HSN en fullständig och relevant information.

Den dåvarande avdelningschefen, som var ansvarig för upphandlingen, har intervjuats. I efterhand uppfattar han att han tidigare i upphandlingen borde ha informerat hälso- och sjukvårdsdirektörerna och politiken om varningar och oro.”

Den ansvarige avdelningschefen hette Olle Olofsson och har nu gått i pension.Vid avtalets tecknande var det Catarina Andersson Forsman som var hans chef fram till och med september 2014, innan hon blev generaldirektör på Läkemedelsverket. Som direktören för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen var hon ytterst ansvarig för vad som hände på myndigheten, men var enligt utredningen inte informerad om detaljerna. Hon efterträddes sedan av tillförordnade Henrik Almkvist som var chef fram till och med sommaren 2015.

Enligt den interna utredningen har avdelningschefen ett stort ansvar, men varför han agerade (eller kände sig pressad att agera) ensam ger externa utredningen inget svar på. Den interna utredningen från november 2016 gör ehuru ett försök:

“Det förefaller som att avdelningschefen känt sig bunden av att han framställt avtalet som en stor kostnadsbesparing och som ett vattentätt avtal, och att han därför själv velat kontrollera och lösa situationen.“

Själv säger Olle Olofsson till internutredarna att han i efterhand förstår att han borde ha informerat hälso- och sjukvårdsdirektörerna och politikerna om de oklarheter som kommit upp under förhandlingarna.

Utdrag ur intervjun i internutredningen:

“Under upphandlingen var han själv övertygad om att upphandlingen var en bra affär för landstinget. Den var innovativ, nyskapande och framåtsyftande. Samarbetet med OneMed hade under den förutvarande tidsperioden fungerat bra. Han har också uppfattningen att patienterna var nöjda med den service och den hjälp de hade fått. Avdelningschefen uppfattar att han informerade dåvarande hälso- och sjukvårdsdirektören om det låga priset som OneMed offererat. Han kan i intervjun inte minnas om, och så fall när och hur, han till hälso- och sjukvårdsdirektörerna framfört information om varningar och oro.” 

Det är aldrig ens fel när två träter, som ordspråket säger. Enligt leverantören Onemeds vd Johan Falk, var samarbetet med Olle Olofsson till stor del bra.

– Vi hade jobbat ihop länge, det har fungerat bra i flera år. Det är först det här sista året som jag tror att det fanns en förväntan på större besparing. Då den nya upphandlingen i stort sett var identisk med den gamla, frånsett den felaktiga utvärderingsmodellen, är det svårt att förstå hur förväntningarna på besparingar kunde vara så pass uppskruvade.

På landstingets pressavdelning är förklaringen till slutnotan en annan.

– Förklaringen är att OneMed har tillämpat avtalet genom att flytta produkter mellan första- och andrahandsval på ett sätt som inte var avsikten med avtalet från Stockholms läns landstings sida.  – Varje funktion delas upp i två olika sortimentsgrupper, ett förstahandsval och ett andrahandsval. Sortimentet inom förstahandsvalet ska täcka behovet för minst 91 procent av länets invånare som har behov av den funktionen. Endast max 9 procent av brukarna ska behöva produkter från sortimentet i andrahandsvalet, förklarar Erik Berglund, på SLL Press, i ett mejl.

Svaret ger sken av att ovanligt många brukare skulle fått specialsydda strumpor det sista året. Men det stämmer inte. Antalet förskrivna stödstrumpor har varit konstant under många års tid.

Patienter med svåra ödem har fått måttsydda strumpor hela tiden, både före och efter avtalet som ingick under 2015 med leverantören Onemed. Priset för att ta hand om länets invånare med behov av förbrukningsvaror har heller inte ökat, tvärtom minskat. Under 2014 kostade materialet per brukare 3021 kronor och ett år senare hamnade notan på 2913 kronor. Lite billigare. Men inte i linje med de besparingar som tjänstemännen förespeglat politikerna i Stockholms Hälso- och sjukvårdsnämnd. Många uttalade besvikelse i Dagens Nyheter och SVT:s Aktuell och leverantören fick skulden.

Även pressavdelningen på landstinget ger samma svar på frågan varför avtalet blev dyrare än förväntat. 

Har beställare från Stockholms läns landsting råkat beställa fel, från fel kolumn hos leverantören? om så kan man inte bara kräva att få byta?

– Nej, det är inte misstag utan en oenighet om tolkningen av avtalet. Oenigheten och där leverantören och landstinget har bedömt avtalet olika är om de 91 respektive 9 procenten ska avses varje enskild produktrad eller om det gäller sammantaget på respektive funktionsområde, svarar Erik Berglund. 

Att leverantörens ansvar inte prövats av en domstol förklarar Barbro Naroskyin, chefen för Hälso-och sjuvårdsförvaltningen så här:

– Det förbereddes en stämningsansökan men vi valde istället att prioritera att säkerställa att de som behöver dessa hjälpmedel inte skulle drabbas av vår oenighet kring avtalets tolkning. Därför valde vi att inte gå till rättegång med oklar utgång och med en stor risk för både kvalitet leveranser, rättegångskostnader och framtida kostnadsbild för skattebetalarna, säger Barbro Naroskyin.

Enligt den utredning som landstinget gjorde själva i november i fjol ansågs risken att förlora mot leverantören som för stor. Avtalet hade “visats sig innehålla oklarheter som gör att landstinget inte kan vara säker på att vinna en process”.

Kanske berodde det också på att leverantören hade påpekat svagheterna i förfrågningsunderlaget långt innan avtalet skrevs. Onemeds vd skrev till handläggaren på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att utvärderingsmodellen kunde leda till faktiska kostnader på flera hundra miljoner kronor, men som på pappret skulle utvärderas till 0 kronor.

_______________________________________________________________ 

Ur brevet som skrevs av Onemeds representant till upphandlade handläggare hos SLL den 11 april 2014: 

Hej (handläggarens namn)

Först vill jag inleda med att syftet med att kontakta er inte är att påverka er på något sätt som kan gynna oss. Vi har under samarbetet med er insett vilka utmaningar detta uppdrag är för både SLL och den valda leverantören.

Som befintlig leverantör har vi identifierat tre potentiella brister som riskerar att leda till betydande och ej önskvärda konsekvenser för SLL och som vi därmed vill påkalla er uppmärksamhet kring.

“Problembeskrivning: Med nuvarande förfrågningsunderlag och utvärderingsmodell är det möjligt att ange 500% i rabatt sista året. Detta gör att en leverantör kan lägga ett anbud på 370 miljoner SEK samtidigt som anbudet utvärderas till 0 kr. I realiteten skulle en leverantör i en sådan situation ha oerhörda utmaningar med att leva upp till sitt åtagande och dess intention att ens göra det bör ifrågasättas.

Exempel på lösning: Begränsa rabattmöjligheten till något mer rimligt såsom till exempel 15 %.”

(Brevet fortsätter)

_______________________________________________________________ 

 Ytterligare ett par svagheter påpekades i brevet. Som att ungefär hälften av kostnaden för kompressionsstrumpor skulle tillfalla de specialsydda strumporna, inte fördelningen 91/9, då det var närmare hur beställningarna sett ut de föregående åren. 

Fyra dagar senare tackade handläggaren för synpunkterna. Några ändringar i underlaget gjordes inte. 

Slutnotan

Vad var det för typ av upphandling och vad har varit de ekonomiska konsekvenserna för landstinget och skattebetalarna? 

Upphandlingen skulle vara en så kallad funktionsupphandling. Meningen med det är att köpa in en lösning på ett problem, istället för en specifik vara. I det här fallet gällde det förbrukningsvaror för sjukvården, som skyddsutrustning, sårvård och hjälpmedel som kasseras efter att de använts färdigt. Avtalet skulle löpa i fem år. Den utvalda leverantören skulle inte leverera egna produkter, utan istället bistå med ett sortiment av varor från ett hundratal tillverkare och i avtalet var det meningen att rätt vara skulle kunna levereras till rätt situation. Oberoende tillverkare. Att administrera och distribuera varorna skulle också ingå i avtalet.

I leverantörens erbjudande ingick ett besparingspaket där kunden skulle spara 200 miljoner kronor. Vissa varor är dyrare, som avancerad sårvård från Smith&Nephew, Coloplast och 3M, men såren skulle läkas snabbare med färre nedlagda timmar från personal, och totalkostnaden skulle sänkas. Onemeds produktansvarige sjuksköterska Maria Ewald kunde visa på erfarenheter från andra landsting där patienter som haft sår i över tio år, som blir läkta på veckor eller månader. Människor som efter behandlingen kan ta sin säng och gå.

När avtalsperioden väl startade kom besparingsprogrammen inte igång.

– Nej, kunden tackade nej. Det var olika budgetar och var det var, säger Johan Falk. Det fanns inget intresse.

Ändå var besparingar det uttalade syftet med hela upphandlingen. Kort efter första fakturan hade leverantör och landsting möte. Priset på fakturan hade blivit för högt och produkterna kostade för mycket. Från leverantörens sida påtalades då att besparingarna skulle synas över tid, men föreslog ändå vid mötet ett program som drastiskt skulle minska kostnaderna, och samtidigt dela risken. Att dela på vinsten av besparingarna om fler hälsoekonomiska aspekter kunde vägas in. Till det tackade SLL nej.

I landstingets interna utredning kom förklaringen: “Leverantören hade vid ett flertal tillfällen signalerat att det fanns stora möjligheter att sänka kostnaderna. Det fanns rentav ett konkret förslag: Nuvarande leverantör har föreslagit modeller för vinstdelning som incitament för att genomföra besparingar som kommer landstinget till del. Tjänstemännen utredde om vinstdelning var möjlig men kom fram till att de inte kunde konstruera en lösning som gav beställaren en rimlig kontroll.”

Istället konstaterades meningsskiljaktigheter om hur avtalet skulle tolkas och juridiska ombud kontaktades. 

I media har sedan förvirring vid val av produkter angetts som en förklaring till den ökade kostnaden. Att personalen skulle valt fel i stunden när valen av produkter ska göras i de olika kolumnerna i leverantörens beställningsformulär på hemsidan.

Har ni bytt plats på varor mellan kolumnerna med följden att kunden råkat beställa fel varor?

– Nej, det har vi inte gjort. Ett missförstånd i rapporteringen har varit att någon annan än förskrivaren kan välja vilken produkt som skall skickas till brukaren. Så är inte fallet. Den produkt som förskrivits är den produkt som skickas till brukaren och också den produkt som landstinget betalar för. I ett fåtal fall har fel produkt förskrivits av vårdpersonal men då får vi direkt in ett klagomål som vi tillsammans med förskrivaren rättar till, säger Johan Falk.

Är det vanligt att ni erbjuder första och andra-handsval?

– Nej aldrig. Det var ett krav från kunden, som vi tror och hoppas inte kommer att användas igen, säger Johan Falk. 

Varför hamnade då notan på närmare 500 miljoner kronor efter ett år, istället för de 100 miljoner ni lagt i anbudet? 

– Från Onemed gjorde vi klart att priset skulle bli ungefär detsamma, då exakt samma tjänst och varor efterfrågades, men landstinget ville att utvärderingsmodellen skulle stå fast.

Utvärderingsmodellen?

– Förklaringen ligger i den komplexa och felaktigt konstruerade utvärderingsmodellen. Den var konstruerad på ett sätt som gjorde att utvärderingssumman inte speglade vad den verkliga kostnaden skulle bli. Vi påpekade detta tidigt i processen men olyckligtvis genomförde SLL inga ändringar i utvärderingsmodellen.

Andelen stockholmare har ökat och andelen som fått förbrukningshjälpmedel förskrivet har ökat ännu mer. För tre år sedan var det 80 000 invånare som fått något av förbrukningsvarorna, under 2015 var det 114 000 invånare som fick utrustning. I praktiken gick alltså kostnaden ner per brukare.

_______________________________________________________________ 

Kostnadsutvecklingen per brukare för SLL 2008 - 2016 

2008 Kostnad: 3489 kronor per brukare. Leverantör: SLL drev i egen regi, köpte in förbrukningsvaror och fördelade varorna.  

2014 Kostnad: 3021 kronor per brukare. Leverantör: Onemed hade kontraktet första gången och skötte inköp och distribution.  

2015 Kostnad: 2913 kronor per brukare. Leverantör: Onemed vann det omdiskuterade avtalet och fortsatte med inköp och distribution.  

2017 kostnaden 2516 kronor per brukare. Leverantör: Onemed och nya avslutsavtalet, där leverantören har förbundit sig att leverera vissa varor gratis.

_______________________________________________________________ 

Barbro Naroskyin, som är chef för Stockholms läns sjukvårdsförvaltning, håller med om prisutvecklingen och förväntan på en lägra kostnad.

– Invånarna har drabbats av att en tänkt kostnadsbesparing jämfört med tidigare period har uteblivit, säger hon i en intervju med MedTech Magazine om Strumpgate.

Efter ett år av strandade diskussioner kommer parterna fram till att avtalet ska sägas upp. Då har kostnaderna inte ökat, tvärtom minskat aningen per brukare. 

Stockholms läns landsting har sedan deklarerat att de ämnar att driva inköp och distribution av hjälpmedels-förbrukningsvaror själva i fortsättningen. Det som tidigare visats kosta mellan cirka 500 kronor och 1000 kronor mer per brukare i skattemedel. 

I augusti i fjol tecknades ett avslutsavtal mellan landstinget och leverantören. Om det är giltigt ska avgöras av förvaltningsrätten under maj månad.