- Det här är absolut inget typiskt fall, men det höga antalet vårdskador är allvarligt och det gör att vi ska utvärdera om sjukvården är en verksamhet vi ska utreda, säger Urban Kjellberg.

Redan i dag görs utredning inom sjukvården om något misstänks inte gått rätt till, enligt Lex Maria.

- De görs av sjukvården själva och de kan sakna resurser att avsätta för att utreda händelser när de samtidigt har en verksamhet att bedriva, säger Kjellberg.

Varför är det viktigt att haveriutreda?

- Vi jobbar med säkerhet. Skuld eller ansvar och liknande har vi inget uppdrag att undersöka. Vi utreder vad som hände, varför och hur verksamheterna i fortsättningen kan förhindra att det händer igen, det är vår uppgift att ta reda på, säger Urban Kjellberg.

I rapporten från Haverikommissionen konstateras att ansvarsfördelningen var oklar och att allt för många detaljer var upp till de enskilda medarbetarna. Bland annat saknades det uppgifter vid tiden för dödsfallet om vem eller vilka som hade ansvaret för att tysta larm från hjärtövervakningen med telemetri. Inga fel konstaterades på den medicintekniska utrustningen.

- Den fungerade på det sätt som tillverkaren avsett såvitt framkommit i undersökningen. Det utesluter inte att det finns synpunkter på användarvänligheten, avslutar Urban Kjellberg,