Från näbbläkare till #maskup
Under covid-19-pandemin har få ämnen varit så omdebatterade som munskydd. Ska vi bära dem eller inte? När ska de användas? Fungerar de överhuvudtaget eller gör de mer skada än nytta, och vad skulle skadan i så fall vara?
I många asiatiska länder har munskydd förekommit länge hos allmänheten, för att undvika att smitta eller smittas. Men i västvärlden är det inte lika självklart och efter intåget av sars-cov-2 har flera studier försökt utröna om munskydd skulle hjälpa mot smittspridningen av viruset eller ej.
Med de hätska debatter som ägt rum under året skulle man kunna tro att munskydd är en ny företeelse men så är det inte. Munskydd i någon form har funnits åtminstone sedan medeltiden.
Ett exempel nämns i boken Marco Polos resor, som skrevs av författaren Rustichello da Pisa om upptäcksresaren Marco Polos upplevelser i Asien under åren 1271-1295. Den beskriver hur tjänare till kejsaren av den kinesiska Yuandynastin var tvungna att täcka näsa och mun med silke under kejsarens måltider, för att matens smak och doft inte skulle påverkas negativt av deras utandningsluft.
Näbbläkare skyddades mot dålig luft
De mest kända historiska munskydden är förmodligen de näbblika ansiktsmasker som kopplas ihop med läkare som tjänstgjorde under digerdöden, då en pandemi av böldpest spred sig över Europa, Afrika och Asien på 1340-talet och krävde cirka 50 miljoner liv.
Näbbarna ska ha varit fyllda med vätska och örter som skulle skydda doktorn från att bli sjuk av den illaluktande, dåliga luften, miasman, som misstänktes ligga bakom den mystiska sjukdomen. I masken fanns det hål för ögonen, som skyddades med glas, och masken fästes runt huvudet med remmar.
Dessa ”näbbläkare” (beak doctors på engelska) ska dessutom ha varit utrustade med en käpp som de bland annat använde för att kunna vidröra patienter utan att behöva oroa sig för smitta. Det finns dock inga bevis för att sådana näbbliknande ansiktsmasker någonsin användes under digerdöden, även om näbbläkarna, med sina olycksbådande, långa svarta kappor och svarta hattar, förmodligen alltid kommer att vara en symbol för sjukdomen.
Den första källan som nämner dessa läkares utstyrsel kommer från en text som skrevs av den kungliga läkaren Charles de Lorme, som tjänstgjorde för kung Ludwig XIII i Frankrike. Där nämner han att han designade utstyrseln som en skyddsutrustning vid behandling av patienter som drabbats av pesten år 1619 i Paris, alltså nästan 300 år senare.
Patogener i rampljuset
På 1800-talet gav forskare som Louis Pasteur (1822- 1895), Ignaz Semmelweis (1818-1865) och Robert Koch (1843-1910) upphov till resultat som stödde en teori om att sjukdomar orsakas av små livsformer och inte av skadlig luft.
Denna teori hade då funnits i åtminstone tusen år men nu kom nya forskningsresultat som inte kunde ignoreras.
Den brittiska kirurgen Joseph Lister (1827-1912) var drivande i att översätta de nya kunskaperna i praktiken. Han menade att kirurgiska ingrepp skulle utföras med antiseptiska metoder, bland annat genom användning av fenol för sterilisering av kirurgisk utrustning och för rengöring av sår.
Idén om att sjukdomar kunde smittas via luften kom bland annat från studier av den tyske bakteriologen och hygienisten Carl Friedrich Flügge (1847-1923), som forskade på tuberkulos. År 1897 visade han i en studie hur sjukdomen kunde spridas genom droppsmitta.
Året därpå publicerade den polske kirurgen Johannes von Mikulicz-Radecki (1850-1905) en artikel om användningen av munskydd (som i hans fall bestod av ett lager gasbinda som täckte näsa, mun och skägg) vid kirurgiska ingrepp. Den följdes upp av fler artiklar om munskydd och luftburen smitta i operationsrum.
Runt år 1900 började man använda näs- och munskydd i olika utformningar inom vården men det var inte förrän på 1910-talet som det blev en vanligare företeelse.
Under influensaepidemin spanska sjukan som pågick mellan åren 1918-1920 var munskydd obligatoriskt för vårdpersonal och poliser samt för medborgare i vissa städer i USA. En artikel i Lancet påpekar att det här var en av de första gångerna som munskydden tog klivet ut från vården och även blev allmänt använda ute i samhället som ett verktyg mot smittspridning.
På 1920-talet introducerades medicinska munskydd i USA och Tyskland men flera läkare var skeptiska kring deras effektivitet, samtidigt som många påpekade hur obekväma de var. En studie av 1 000 fotografier från operationer som utfördes i USA och Europa mellan åren 1863-1969 indikerar att två tredjedelar av personalen bar munskydd under operationer år 1923 och att de allra flesta hade dem på sig år 1935.
På 1940-talet kom tvätt- och steriliserbara munskydd och på 60-talet introducerades olika engångsartiklar, däribland munskydd, i sjukvården, med start i USA.
Nu är konsensus att munskydd ska användas vid flera aktiviteter inom vården, bland annat under kirurgiska ingrepp och under covid-19-pandemin har de använts alltmer, liksom annan skyddsutrustning som visir.
Frågan är om munskydd även borde bäras av samhället i stort för att bromsa smittspridningen under pandemin, och debatten under året har bland annat gett upphov till ett antal hashtaggar på sociala medier som #wearamask, #wearadamnmask och #maskup.
I flera asiatiska länder är användningen av munskydd i samhället allmänt accepterad. I Kina användes de bland annat för att skydda sig själv och andra från smitta under Sars-utbrottet år 2003. Förutom patogener används munskydden även för att skydda sig själv från partiklar i storstädernas smog.
Att bära eller inte bära munskydd har snabbt blivit en politisk fråga. WHO har rekommenderat att de används för att undvika smittspridning under vissa omständigheter och på många håll har krav på munskydd införts. Men i vissa länder, som i Sverige, har motståndet varit stort.
En av de farhågor som lyfts fram av bland andra statsepidemiolog Anders Tegnell är att munskydd skulle ge en känsla av falsk trygghet, eftersom man måste vara noggrann med att bära dem rätt om de ska ge fullgott skydd. Han hävdar också att vissa kan börja tumma på efterföljsamheten till andra, viktigare åtgärder, som social distansering och en god handhygien, om krav på munskydd införs.
– Det råder ingen tvekan om att munskydd stoppar droppsmitta, med högre eller lägre effektivitet beroende på material och design. Det finns många studier som visar det. Frågan är om de fungerar mot smittspridning i samhället i stort, kommenterar Juan Jesus Carrero, professor i epidemiologi vid Karolinska institutet, som var en av forskarna bakom en uppmärksammad litteraturstudie på effektiviteten av tygmunskydd som publicerades i tidskriften Mayo Clinic Proceedings i somras.
Minskade smittspridningen i USA
I en ny studie som publicerades i tidskriften Journal of General Internal Medicine i oktober gjorde forskare vid amerikanska Duke University och Durham VA Medical Center ett försök att studera munskyddens effekt på smittspridning av coronaviruset sarscov- 2 i samhället.
De följde antalet nya covid-19-fall och antalet relaterade dödsfall i samtliga amerikanska delstater samt i distriktet District of Columbia, efter att de öppnade upp möjligheten att äta inomhus på caféer och restauranger efter vårens lockdown. Sedan jämfördes utfallet i delstater som hade infört krav på munskydd vid tillfället med dem som inte hade gjort det ännu.
För varje delstat tog forskarna fram siffror på förväntad smittspridning efter uppöppnandet, med och utan munskyddskrav, baserat på spridningen under lockdown. Sedan jämfördes resultaten med den faktiska smittspridningen. På så vis räknades antalet överflödiga fall ut.
Resultaten visar att antalet covid-19-fall ökade i samtliga delstater när man började släppa på lockdown och folk åter kunde börja äta inomhus på caféer och restauranger.
De visar dessutom att antalet överflödiga fall åtta veckor efter uppöppnandet i genomsnitt var tio gånger högre i de delstater som öppnade upp utan krav på munskydd än i dem som hade sådana krav på plats.
Forskarna påpekar dock att även andra faktorer kan ha påverkat resultaten. Exempelvis var de delstater som hade infört krav på munskydd dessutom senare med att lätta på andra restriktioner, som att öppna upp barer, gym, religiösa mötesplatser, frisersalonger med mera.
– Det är svårt att bevisa att en munskyddspolicy är ett effektivt verktyg under en pandemi. Munskydd bars av allmänheten under utbrotten av Sars och ebola men interventionsstudier på deras effekt under epidemier går inte att randomisera eftersom liv står på spel, kommenterar Juan Jesus Carrero.
Han tillägger att han förstår att det är svårt att implementera munskyddskrav i samhället rent politiskt.
– Först och främst måste man säkra tillgången till munskydd för alla och sedan tillkommer ekonomiska problem, eftersom det är svårt för vissa privatpersoner att ha råd med dem. Dessutom är munskydd obekväma så det är lätt att man bär och hanterar dem på fel sätt, och då påverkas deras effektivitet.
– Det finns i dagsläget endast ett fåtal studier som verkligen bevisar att munskydd fungerar mot smittspridning i samhället. Samtidigt finns det inga studier som visar att de på något vis är skadliga. Nya rapporter tyder på att mängden sars-cov-2-virus som man utsätts för påverkar hur sjuk man blir så om man infekteras med en lägre mängd virus kanske man får lindrigare symptom. Det talar för användningen av munskydd, som kan minska en stor del av virusbördan.
En komplex fråga
I en ny studie, som drivs av Sveriges fyra tekniska universitet och högskolor Chalmers Tekniska Högskola, Luleå Tekniska Universitet, Kungliga Tekniska Högskolan och Lunds Tekniska Högskola, ska forskare kartlägga hur olika typer av munskydd (N95, kirurgiska munskydd och tygmunskydd) fungerar ur ett strömningsmekanistiskt perspektiv.
Projektet har tilldelats 1,8 miljoner kronor från Vetenskapsrådet. Det ska pågå fram till hösten år 2021 men delresultat kan komma tidigare.
– Vi vill att våra resultat och rekommendationer ska nå beslutsfattarna så fort som möjligt och vi på Chalmers hoppas på att kunna presentera våra första stora resultat i mars/april nästa år. Då kommer vi dels att publicera dem i relevanta tidskrifter och dels kommunicera dem till samhället, berättar Srdjan Sasic, professor inom strömningslära på Chalmers.
Med hjälp av simuleringar ska forskarna utröna hur olika typer av munskydd fungerar när det gäller att stoppa spridningen av olika typer av vätskor. Dessa vätskor har olika egenskaper, för att likna de kroppsvätskor som leder till spridning av sars-cov-2. Det rör sig om allt från mer vattenliknande vätskor till slem.
Ur både ett makroskopiskt och ett mikroskopiskt perspektiv ska forskarna sedan undersöka hur mycket som fastnar i munskyddet och hur och var smittbärande droppar flödar ut. Vätskorna innehåller inga virus eller andra smittämnen. Ett möjligt resultat av studien är att den ger upphov till rekommendationer om hur munskydd ska designas och bäras samt vilka material de ska bestå av.
– Munskydd är inte bara ett hett politiskt diskussionsämne, det är också en mycket komplex fråga. Även forskare som jobbar med dem har olika uppfattningar. Det är viktigt att förstå att det finns många parametrar som påverkar hur munskydd fungerar, bland annat luftfuktighet, temperatur och hur tätt munskyddet sitter. Man kan alltid hitta ett scenario där allting fungerar perfekt och tvärtom, konstaterar Srdjan Sasic.